Telephone Triage questionnaire before the appointment

Naam cliënt

E-mail

Geboortejaar (4 cijfers jaar)

Geboortemaand

Geboortedag

- Triagevragen voor groep 1

A-Bent u verder gezond en voelt u zich momenteel gezond? JaNee

- Triagevragen voor groep 2

B-Bent u 70 jaar of ouder? Heeft u een chronische afwijking of een aandoening waardoor uw afweer
verlaagd is? JaNee

- Triagevragen voor groep 3

C-Bent u korter dan 14 dagen geleden in een aangemerkt risicogebied voor corona geweest?
JaNee

D-Heeft u symptomen van verkoudheid, niezen, hoesten, keelpijn, moeilijk ademen en/of koorts (≥38⁰C)?
JaNee

E-Heeft u huisgenoten/gezinsleden met deze klachten?
JaNee

- Triagevragen voor groep 4

F-Heeft u nu corona? JaNee

G-Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met bewezen corona? JaNee

H-Bent u in thuisisolatie? JaNee

I-Bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden? JaNee