Naam cliënt
Geboortejaar (4 cijfers jaar)
Geboortemaand
Geboortedag
A-Bent u verder gezond en voelt u zich momenteel gezond? JaNee
B-Bent u 70 jaar of ouder? Heeft u een chronische afwijking of een aandoening waardoor uw afweer verlaagd is? JaNee
C-Bent u korter dan 14 dagen geleden in een aangemerkt risicogebied voor corona geweest? JaNee
D-Heeft u symptomen van verkoudheid, niezen, hoesten, keelpijn, moeilijk ademen en/of koorts (≥38⁰C)? JaNee
E-Heeft u huisgenoten/gezinsleden met deze klachten? JaNee
F-Heeft u nu corona? JaNee
G-Heeft u nu huisgenoten/gezinsleden met bewezen corona? JaNee
H-Bent u in thuisisolatie? JaNee
I-Bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden? JaNee
Δ