Acupuncture amsterdam

Patiënt Registratieformulier

    Checken of cliënt behoort tot de groep kwetsbare personen zoals gedefinieerd door het RIVM.



    Ziektegeschiedenis

    Voor een geode behandeling is erg belangrijk je ziektegeschiedenis te kennen. Neem daarom de tijd voor het invullen van onderstaand schema. Het kan zijn dat je soms wat na moet vragen of er eens over na moet denken, omdat je het niet meer zo weet.


    Hierbij bevestig ik voldoende informatie te hebben gekregen over de acupunctuurbehandeling.

    Belangrijk Informatie


    Het is belangrijk dat u uw legitimatiebewijs of uw bsn nummer meebrengt naar de intake ! En indien van toepassing, zorgverzekering ook