Patiënt Registratieformulier

Checken of cliënt behoort tot de groep kwetsbare personen zoals gedefinieerd door het RIVM.

Naam

Adres

Postcode/ Woonplaats

Geboortejaar (4 cijfers jaar)

Geboortemaand

Geboortedag

Beroep

Telefoonnummer

E-mail

Jaar (4 cijfers jaar)

Maand

Dag

Naam verzekering

Verzekeringsnummer

BSN

Ziektegeschiedenis

Voor een goede behandeling is erg belangrijk je ziektegeschiedenis te kennen. Neem daarom de tijd voor het invullen van onderstaand schema. Het kan zijn dat je soms wat na moet vragen of er eens over na moet denken, omdat je het niet meer zo weet.

Hart
HartziekteVaatziekteHartkloppingenHoge BloeddrukLage bloeddruk

Ademhalingsorganen
Allergische aandoeningChronische bronchitisAstmaPleuritisTBC (cough longer than 3 weeks)

Hersen, Ruggenmerg
DuizelingenToevallenChronische hoofdpijnBeroerteVerlamming

Rug, reuma, botten
GewrichtsklachtenIschias (sciatica)RugklachtenScoliosis(curvature of the spine)Kyphosis(abnormal curvature of the thoracic spine)VoetklachtenBotbreukenOsteoporose

Spijsverteringsorganen
MaagklachtenGalstenenGalblaasontstekingDikke darmontsteking (colon inflammation)

Urinewegen
NierstenenNierziekteOntsteking of aandoening aan urinewegen( disorder of urinary track)

Ogen
OntstekingenAfwijkingen (abnormalities)

Oren
MiddenoorontstekingDoofheid

Geslachtorganen
Baarmoeder klachtenEierenstokkenMenstruatieProstaat

Bloed
BloedziekteHepatitis A of BSeksueel overdraagbare ziekte (transmitted diseases)

Stofwisseling (Metabolism)
Schildklierafwijkingen (thyroid Abnormalities, Hypothyroidism or hyper)Suikerziekte

Lichaamsgewicht
OvergewichtEetstoornisAnorexiaBoulimia

Infectueuze ziekten
Acute hart-, lever, langOf nierstenenAcute ontstekingenvenen /Lymfesysteem

Kanker
Enige andere ziekteKwaal of klachten

Psychische klachten /ziekte
OverspanningOmgang met stressSeksuele problemenAlcohol problemenDrug problemenHyperventilatiePsychose

Medicijnen

BEHANDELING

Hierbij bevestig ik voldoende informatie te hebben gekregen over de acupunctuurbehandeling.

Belangrijk Informatie
Ik geef toestemming aan behandelaar mevrouw F. Fathi om mij te behandelen. Belangrijk Informatie Lees het onderstaande en geef aan.
Om hygienische redenen, behandelen wij u graag na het douchen of vóór uw training/workout. (het gaat erom dat u niet bezweet en gehaast bij ons binnenkomt.) Onze tijd is net zo x-waardevol als de jouwe. Een gemiste afspraak, zonder kennisgeving (24 uur), wordt volledig in rekening gebracht Bij een late annulering (de dag van de afspraak), wordt er 45 euro in rekening gebracht.
Het is belangrijk dat u uw legitimatiebewijs of uw bsn nummer meebrengt naar de intake ! En indien van toepassing, zorgverzekering ook

Betalingsvoorwaarden:

U ontvangt een betaallink via een app. Deze link betekent dat u kan direct betalen. Dit is geen factuur. De betaling moet op dezelfde dag dat u deze link ontvangt, plaatsvinden anders kunnen er kosten voor te laat betaling in rekening worden gebracht.

Ik bevestig alle informatie

Δ