Acupuncture amsterdam

Patiënt Registratieformulier

Checken of cliënt behoort tot de groep kwetsbare personen zoals gedefinieerd door het RIVM.



Ziektegeschiedenis

Voor een geode behandeling is erg belangrijk je ziektegeschiedenis te kennen. Neem daarom de tijd voor het invullen van onderstaand schema. Het kan zijn dat je soms wat na moet vragen of er eens over na moet denken, omdat je het niet meer zo weet.


Hierbij bevestig ik voldoende informatie te hebben gekregen over de acupunctuurbehandeling. Ik geef toestemming aan behandelaar mevrouw F. Fathi om mij te behandelen. Hij/ zij bevestigt dat de medegedeelde informatie volledig te begrijpen.

Belangrijk Informatie
-Lees het onderstaande en geef aan met een kruisje wanneer u akkoord gaat met de uitspraak. *

- Gelieve 5-10 minuten voor de afspraak aanwezig zijn.
- Afspraken kunnen soms onverwacht uitlopen. Om u de beste zorg te bieden vragen wij u hiermee rekening te houden.
- Om hygienische redenen, behandelen wij u graag na het douchen of vóór uw training/workout. (het gaat erom dat u niet bezweet en gehaast bij ons binnenkomt. )
- Onze tijd is net zo waardevol als de jouwe. Een gemiste afspraak, zonder kennisgeving (24 uur), wordt volledig in rekening gebracht
- Bij een late annulering (de dag van de afspraak), wordt er 20 euro in rekening gebracht.

Bent u in het bezit van een geldig legitimatiebewijs/ bsn nummer? *
! Het is belangrijk dat u uw legitimatiebewijs of uw bsn nummer meebrengt naar de intake ! En indien van toepassing, zorgverzekering ook