Checken of cliënt behoort tot de groep kwetsbare personen zoals gedefinieerd door het RIVM.
Naam
Adres
Postcode/ Woonplaats
Geboortejaar (4 cijfers jaar)
Geboortemaand
Geboortedag
Beroep
Telefoonnummer
E-mail
Jaar (4 cijfers jaar)
Maand
Dag
Naam verzekering
Verzekeringsnummer
BSN
Voor een goede behandeling is erg belangrijk je ziektegeschiedenis te kennen. Neem daarom de tijd voor het invullen van onderstaand schema. Het kan zijn dat je soms wat na moet vragen of er eens over na moet denken, omdat je het niet meer zo weet.
Hart HartziekteVaatziekteHartkloppingenHoge BloeddrukLage bloeddruk
Ademhalingsorganen Allergische aandoeningChronische bronchitisAstmaPleuritisTBC (cough longer than 3 weeks)
Hersen, Ruggenmerg DuizelingenToevallenChronische hoofdpijnBeroerteVerlamming
Rug, reuma, botten GewrichtsklachtenIschias (sciatica)RugklachtenScoliosis(curvature of the spine)Kyphosis(abnormal curvature of the thoracic spine)VoetklachtenBotbreukenOsteoporose
Spijsverteringsorganen MaagklachtenGalstenenGalblaasontstekingDikke darmontsteking (colon inflammation)
Urinewegen NierstenenNierziekteOntsteking of aandoening aan urinewegen( disorder of urinary track)
Ogen OntstekingenAfwijkingen (abnormalities)
Oren MiddenoorontstekingDoofheid
Geslachtorganen Baarmoeder klachtenEierenstokkenMenstruatieProstaat
Bloed BloedziekteHepatitis A of BSeksueel overdraagbare ziekte (transmitted diseases)
Stofwisseling (Metabolism) Schildklierafwijkingen (thyroid Abnormalities, Hypothyroidism or hyper)Suikerziekte
Lichaamsgewicht OvergewichtEetstoornisAnorexiaBoulimia
Infectueuze ziekten Acute hart-, lever, langOf nierstenenAcute ontstekingenvenen /Lymfesysteem
Kanker Enige andere ziekteKwaal of klachten
Psychische klachten /ziekte OverspanningOmgang met stressSeksuele problemenAlcohol problemenDrug problemenHyperventilatiePsychose
Medicijnen
BEHANDELING
Hierbij bevestig ik voldoende informatie te hebben gekregen over de acupunctuurbehandeling.
Belangrijk Informatie Ik geef toestemming aan behandelaar mevrouw F. Fathi om mij te behandelen. Belangrijk Informatie Lees het onderstaande en geef aan. Om hygienische redenen, behandelen wij u graag na het douchen of vóór uw training/workout. (het gaat erom dat u niet bezweet en gehaast bij ons binnenkomt.) Onze tijd is net zo x-waardevol als de jouwe. Een gemiste afspraak, zonder kennisgeving (24 uur), wordt volledig in rekening gebracht Bij een late annulering (de dag van de afspraak), wordt er 45 euro in rekening gebracht. Het is belangrijk dat u uw legitimatiebewijs of uw bsn nummer meebrengt naar de intake ! En indien van toepassing, zorgverzekering ook
Betalingsvoorwaarden:
U ontvangt een betaallink via een app. Deze link betekent dat u kan direct betalen. Dit is geen factuur. De betaling moet op dezelfde dag dat u deze link ontvangt, plaatsvinden anders kunnen er kosten voor te laat betaling in rekening worden gebracht.
Ik bevestig alle informatie
Δ